Cirurgia do Diabetes

 

A epidemia mundial de sobrepeso e obesidade afeta aproximadamente 1,7 bilhão de pessoas em todo o mundo. Nos Estados Unidos, dois terços da população tem sobrepeso e metade é obesa. No Brasil os números são mais modestos, mas estima-se que haja 15% de obesos. Deste total, entre 1 e 2% da população adulta apresenta obesidade grau III ou mórbida (IMC > 30 Kg/m²). Isto implica que, pelo menos, 1,5 milhão de pessoas no Brasil são obesos mórbidos. Nesses pacientes a prevalência de diabetes tipo 2 é de 20 a 30%, ou seja, devemos ter no Brasil algo como 400 mil obesos mórbidos diabéticos tipo 2. Vale a pena destacar outros dois pontos: 1) os demais obesos mórbidos não diabéticos apresentam um alto risco de desenvolver diabetes durante a permanência da obesidade e da resistência à insulina relacionada a esta; 2) existe um grupo, duas vezes maior, de obesos grau II (IMC > 35) com diabetes, cuja morbidade pode indicar a discussão da conduta cirúrgica bariátrica nestes pacientes.

O tratamento da obesidade com terapias comportamentais (dieta e exercícios) e com medicamentos apresenta resultados relativamente ineficazes na manutenção do peso perdido.
Na obesidade mórbida estes resultados são ainda mais desapontadores. A partir de 1991, várias sociedades médicas internacionais estabeleceram, como critério de recomendação da cirurgia bariátrica, o insucesso do tratamento clínico em pacientes com IMC > 40, ou IMC > 35, nos casos de comorbidades graves associadas com possível reversão com o emagrecimento induzido pela cirurgia. Alguns pontos devem ser acrescidos a esta indicação: 1) a presença de risco cirúrgico aceitável; 2) esclarecimento do paciente quanto ao seguimento de longo prazo, manutenção de terapias dietéticas e suplementação vitamínica durante toda a vida; 3) realização do procedimento por cirurgião habilitado; 4) possibilidade de avaliação e seguimento com equipe multidisciplinar das áreas clínicas.

O maior estudo é o SOS (Swedish Obesity Subjects), que compara um grupo de pacientes operados com um grupo não operado (3). Os dados do SOS indicam uma prevalência de DM, após 2 anos de seguimento, de 8% no grupo controle e 1% no grupo operado; e, após 10 anos, 24% no grupo controle e apenas 7% no grupo operado.
Adams, um epidemiologista dos EUA, publicou em 2007 um importante estudo onde demonstrou que no grupo de operados houve uma diminuição de 90% da mortalidade secundária a diabetes, quando comparado a um grupi não operado.

Vários outros estudos demonstram remissão entre 70 e 90% dos casos, sendo evidentes as taxas menores nos pacientes usuários de insulina por vários anos, nos quais a capacidade funcional da célula beta pode estar muito comprometida. Por outro lado, a totalidade dos pacientes usuários de hipoglicemiantes orais reverte o diabetes com a cirurgia.

A cirurgia bariátrica apresenta resultados favoráveis nos fatores de risco cardiovasculares. Há uma nítida melhora no perfil lipídico(colesterol e triglicérides), na hipertensão arterial e na apnéia de sono .

O primeiro consenso de indicação da cirurgia bariátrica foi desenvolvido em 1986. O critério de IMC > 40 foi acrescentado da necessidade do fornecimento de um consentimento livre e informado, detalhando as complicações possíveis e a necessidade de um atendimento e seguimento multidisciplinar de longo prazo. Em pacientes com IMC > 35, na presença de co-morbidades significativas com possibilidade de melhora ou reversão, existe uma indicação da cirurgia bariátrica. Este critério se aplica aos pacientes com diabetes tipo 2. Uma discussão em aberto refere-se a pacientes diabéticos tipo 2 com IMC > 32. Alguns autores advogam a indicação cirúrgica em casos selecionados. Um argumento favorável a esta discussão é que alguns pacientes mal controlados metabolicamente, com IMC < 35, irão atingir estes valores ao serem mais bem controlados, por exemplo, com insulina, passando a preencher o critério vigente. A decisão deve ser feita por pacientes e médicos esclarecidos sobre os riscos e benefícios potenciais.

A reversão do diabetes nestes pacientes faz com a que a cirurgia bariátrica deva ser considerada como uma opção terapêutica em todos os pacientes diabéticos obesos mórbidos.

E quanto aos diabéticos não obesos mórbidos?

Estudos experimentais em animais e estudos clínicos sugerem que procedimentos que alteram o trajeto da comida através do aparelho digestivo podem controlar diabete e alterações metabólicas associadas ,por mecanismos independente de perda de peso. Isso fez criar uma nova disciplina , A CIRURGIA METABÓLICA. Como resultado, o uso de cirurgia BARIÁTRICA E METABÓLICA, EXPERIMENTALMENTE através de operações sobre o sistema gastrointestinal para tratar o diabetes tipo 2 aumentou, mesmo entre menos pacientes obesos em todo o mundo.

Enquanto o IMC atualmente representa um parâmetro significativo definindo uma indicação para cirurgia bariatrica, existem evidencias que o IMC sózinho, não deve ser fator limitante para eventualmente indicar o ttratamento cirúrgico do diabetes tipo 2. Além do mais, o IMC parece limitado em definir o perfil de risco para pacientes T2DM.
Estudos clínicos grandes, comparando o tratamento cirúgico do diabetes tipo 2 versus o melhor tratamento clínico, definirão brevemente o papel da cirurgia metabólica, que sem dúvidas terá seu lugar no arsenal terapeutico do diabético tipo 2.

Em novembro de 2009, foi realizado o 1 Congresso Panamericano de Cirurgia do Diabetes, coordenado pelo dr Ricardo Cohen. Houve um painel com votação eletronica dos participantes do congresso, clínicos e cirurgiões, e as conclusões são as que se seguem.